医療事務のメイン業務であるレセプト作成について

医療事務のメインの業務といえばレセプト作成です。

医療事務を目指している学生さんたちも耳にしたことはあるかと思いますが、ここでは医療事務のレセプト作成について詳しく解説しています。

医療事務のレセプト作成について

医療事務の行う仕事で一番大事なのは、レセプト作成です。患者さんから頂く薬の代金は、合計の3割か1割、または2割分で患者さんによっては一銭も頂かない事もあります。残りの7割ないしは8割、9割は保険者からもらいます。

国民皆保険といって、みんながなんらかの保険に入って、保険料を支払っていると思うのですが、それが残りの薬代に充填されます。

レセプトとは、月に1回作成するもので、それを元にして保険者から残りの代金が支払われるのですが、レセプトはただ作っただけではお金はもらえません。支払基金がそのレセプトをチェックして、それが適正なものなのかを判断します。もしこれに引っかかると、それは薬局・または病院に戻ってきます。これを返戻と言います。

返戻されると、医療事務はレセプトを作り直してまた送らなければならないという面倒な事になります。

保険番号一つ間違えていても、返戻されますし、処方箋の記載方法が間違っていて、それを問い合わせをせずにそのまま入力してしまった場合にも返戻される事もあります。

なので、医療事務は返戻されないように、薬剤師または医師に処方箋の記載方法についてこのような返戻があったと伝えて、今後そのような事がないように努めます。

医療事務でいうレセプト業務とは

医療事務の世界でよく聞くのがレセプト業務ということばです。患者の側からすると医療事務員さんは受付や会計を行っているというイメージですが、医療事務の特殊性はこのレセプト業務にあります。

保険証を提示して受診する場合の私たちの医療費は、窓口で一部負担金を支払います。残りはレセプトと呼ばれる書類を作り、保険者に請求します。今ではオンラインで電子化されていますが、画面上で書類を作らなければならないことには変わりありません。正式には診療報酬明細書といい、月ごと、患者一人ごとに作成されます。

医療機関にお金が入るしくみとしては、当月分のレセプトを翌月10日までにレセプトを提出し、審査支払機関でそれをチェックし、該当金額を医療機関に振り込むという形になっています。例えば1月に受診した患者さんの医療費は4月ごろにならないと医療機関には振り込まれないのです。

審査支払機関でチェックの際、チェック上疑問点があり医療機関に書類が戻されたり、医療として不適切と判断されるとお金が削られたりします。専門用語では返戻(へんれい)・査定といいます。

これにより、お金が振り込まれるのが遅くなったり、予定していた金額が支払われなくなったりということが出てくるわけです。医療機関の収入としては大きな痛手です。

レセプト業務ではただ書類を作成するだけでなくこのような返戻・査定が起こらないよう、自分のところで十分に点検する作業も含まれます。

医療事務のレセプト点検の重要性

医療事務の大事な仕事として、レセプトを提出するというものがあります。きちんとしたレセプトが作成されていないと、返戻といってレセプトが返ってきて、最悪保険者からお金が支払われない事もあります。そうなると、窓口負担での1割や3割のお金しか受け取る事はできません。

そのために必要なのが、レセプト点検です。これは医療事務しか行えないもので、返戻されないようなレセプトを作成するためにとても重要です。レセプト点検はたくさんの項目をチェックしなくてはいけないので、大変な作業になります。

調剤薬局では、保険番号が正しいかどうか、用法が適切なものか、入力の間違いはないか、加算を多くとりすぎてないかなどで、病院では、初診料が適切に算定されているか、病名がきちんと入っているか、病名に合った薬が処方されているか、用法が適切なものかなどです。

用法については、病院側で誤った入力がされていた場合には調剤薬局側がきちんと病院に連絡し、正しい用法に訂正してもらわなければなりません。他にも指導料の算定や注射の算定、在宅の算定など細かく分かれており、非常にややこしいです。

医療事務はこれらのチェックをしっかり行えるように、すべての項目について理解して覚えていなくてはなりません。

医療事務の仕事の中でレセプト点検は重要なポイントです

日本では国民皆保険の原則から、すべての国民が医療保険に加入しています。そのため、病院での診療費は、患者と保険者の双方に請求する手続きになっています。このうち、患者からの自己負担金の回収は、病院で診察が終わった後になされます。

保険者への請求はレセプト(診療報酬明細書)を提出して行っているのです。このレセプト点検、作成の事務作業のことをレセプト業務といい、医療事務の中でも重要な位置づけを占めています。

もしレセプトに不備があった場合は、審査支払機関から差し戻されてきます。戻ってきたレセプトは、内容を再確認して修正するなどして作成し直さなければなりません。相当な時間と手間がかかってくるのです。

また、状況によっては、請求額より診療報酬額が少ないという場合が出てきます。そうなると、支払いが1ヶ月も遅れてしまうことになりかねません。こういった事態が重なると、病院経営にも良くない影響を与えることになります。それだけ、レセプト点検は重要なポイントなのです。

昨今では、レセプトコンピューターでの処理が一般的になってきましたので、ミスは激減したものの、最低限の必要事項が正確に記入されているかのチェックは怠ってはいけません。このように、医療事務の多くの仕事の中でもレセプト関連は非常に大切なポイントになっています。医療事務を志す人は、肝に銘じておくべきです。

レセプト返戻後の医療事務の仕事

医療事務の仕事をしている際に、国民健康保険団体連合会いわゆる国保連や、社会保険診療報酬支払基金いわゆる支払基金から、そのレセプト自体が返戻されることもあり得ます。よくある返戻としては健康保険証の確認不足で、保険証の番号を間違えていた場合です。

この場合は、医療事務の単純なミスですから翌月の請求書の中に改めて訂正したものを含めて出せばいいだけです。問題なのは、本来請求ができない点数であるのに、そのまま請求をしているケースです。

医療事務レベルでは判断が付かない医療自体の話の場合もあれば、そもそも明確に算定ができないのに誤って算定をしていたケースです。この場合は、返戻されれば再度正しい形で請求をすることができるかどうかの確認が必要な場合がありますし、場合によっては請求自体を取り下げないといけない可能性もあり得るでしょう。

いずれにしても審査支払機関つまり国保連や支払基金がどうして返戻したのかを医療事務の段階でもしっかりと把握しなければいけません。再請求可能かどうかはその理由によって異なるわけですから、正しい形での請求をしっかりと行うように、日々気を付けて行っていくことが、医療事務には求められます。